Anamnesebogen Ernährung - TH Coaching by Torge Hannemann - Training & Fitness - Sportlich in Nordfriesland und Schleswig-Holstein

Persönliches
Ziel
Sporthistorie
Lifestyle
Ernährung
Ernährung
Gesundheit
Frauenspezifisch
Absenden

Phone

Anamnesebogen

Ernährung | Gesundheit | Bewegung | Motivation

Name *

Vorname *

Geburtsdatum

Telefon

Plz/Wohnort

Str./Hausnummer

E-Mail-Adresse *

Beruf

Geschlecht

Familienstand

Körperdaten

Größe

Gewicht

BMI

Wieso möchtest Du eine Ernährungsberatung nutzen?

Was hast Du dir für ein Ziel (konkret)/ Zielgewicht?

Bis wann willst Du dein Ziel erreicht haben?

Welche Themenschwerpunkte der Ernährungsberatung interessieren Dich weiterhin?

Sport-Anamnese

Welche Sportarten betreibst Du oder hast Du früher betrieben?

An welchen Tagen und wie lange hast Du oder trainierst Du? (Umfang)

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Samstag

Sonntag

Was ist/ war Deine Hauptmotivation Sport zu treiben?

Leistung

Fitness allgemein

Stressabbau

Körperstraffung/ Definition

Gruppenerlebnis

Sonstiges

Naturerlebnis

Spaß an Bewegung

Gesundheit/ Prävention

Gewichtskontrolle

besseres Wohlbefinden

Hast Du oder hattest Du Ambitionen für einen Wettkampf?

Ja Nein

Wenn ja, für welchen?

Lifestyle-Analyse (Lebensgewohnheiten)

Wie ist dein Arbeitsrhythmus?

Wie schätzt Du deine körperliche Belastung im Beruf ein?

leicht mittel schwer

Wie würdest Du dein Schlafverhalten beschreiben?

Einschlafstörungen

Nein Ja

Welche

Durchschlafstörungen

Nein Ja

Welche

Fühlst Du dich nach dem Aufstehen fit?

Nein Ja

Hast Du nach dem Aufstehen ein Hungergefühl?

Nein Ja

Wann bist Du besonders energiegeladen?

morgens mittags abends nachts

Ernährungsgewohnheiten

Wie viel Liter Flüssigkeiten nimmst Du täglich zu dir?

0-1 Liter 1-1,5 Liter 1,5-2 Liter 2-2,5 Liter 2,5-3 Liter mehr als 3 Liter/ Tag

Ich trinke überwiegend

Wasser Sonstiges

Sonstiges zu welchen Anteilen:

Welche Genussmittel nimmst Du zu dir?

Kaffee

Tassen am Tag

Zigaretten

Zigaretten/Zigarren/Pfeife pro Tag

Ich habe geraucht.

Ich rauche nicht mehr seit ___ Tagen

Ich habe nie geraucht

Alkohol

Gläser pro Tag/Woche

Anderes

anderes

Weitere Ernährungsgewohnheiten

Ernährst Du dich vegetarisch?

Nein Ja

Welche

Hältst Du dich an ein bestimmtes Ernährungsmodell?

Nein Ja

Welche

Machst Du oder hast Du eine bestimmte Diät gemacht?

Nein Ja

Welche

Nimmst Du Nahrungsergänzungsmittel zu dir?

Nein Ja

Welche

Isst Du bei starken positiven Emotionen?

Nein Ja

Welche

Isst Du bei starken negativen Emotionen?

Nein Ja

Welche

Gesundheitsanamnese

Hast Du Bluthochdruck?

Nein Ja

Welche

Kennst Du deine Blutgruppe?

Nein Ja

Welche

Kennst Du deinen BMI?

Nein Ja

Welche

Kennst Du deinen Blutfettgehalt?

Nein Ja

Welche

Anamnese des Stoffwechsels

Hast Du das „Metabolische Syndrom“ (bereits diagnostiziert)?

Nein Ja

Seit:

Fettstoffwechselstörungen?

Nein Ja

Welche

Allergien?

Nein Ja

Welche

Unverträglichkeiten?

Nein Ja

Welche

Hat du irgendwelche anderen Stoffwechselerkrankungen, die oben nicht erwähnt wurden?

Nein Ja

Welche

Hast Du psychische Erkrankungen?

Nein Ja

Seit

Sonstiges

Dein letzter Arztbesuch:

Aus welchem Grund?

Nimmst Du regelmäßig Medikamente? (z.B. Betablocker)

Liegen sonstige ärztliche Empfehlungen vor?

Bestehen aktuell akute Entzündungen/ Schmerzen? Wenn ja, wo?

Einnahme von Antibiotika? Wenn ja, über welchen Zeitraum?

Frauenspezifische Fragen:

Besteht momentan eine Schwangerschaft?

Nein Ja

Hast Du Folgebeschwerden aus einer Schwangerschaft?

Nein Ja

Hast Du irgendwelche anderen gesundheitlichen Einschränkungen, die oben nicht erwähnt wurden?

Nein Ja

Welche

Was erwartest Du von TH-Coaching?

haftung

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zum Zweck der Hilfestellung im Rahmen des Konzeptes gespeichert werden. Ihr Personal Trainer Torge Hannemann verpflichtet sich, die Daten außerhalb der notwendigen Eingaben zur Diagnose und Behandlung/Planerstellung, nicht an unbeteiligte Dritte weiterzugeben.

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben zu meinem Gesundheitszustand.

Mir ist bewusst, dass der Trainer für Schäden keinerlei Haftung übernimmt. Ich nehme das Training/ die Beratung in eigener Verantwortung und Risiko auf mich.

Ich akzeptiere den Datenschutz.